AKCİĞER KANSERİ
Genel Bilgiler
Akciğer kanseri; akciğer dokularında bulunan anormal hücrelerin kontrolsüz çoğaldığı bir hastalıktır. Vücudumuzdaki herhangi bir kanser, hücrenin genetik materyalini taşıyan DNA’sının yapısındaki bir hata veya mutasyon nedeniyle başlar. DNA’daki mutasyonlar normal yaşlanma süreciyle veya çevresel faktörler nedeniyle (sigara içimi, asbest lifleri solunması, radon gazına maruz kalınması) oluşur. Sonraki aşamada kontrolsüz çoğalan bu hücreler çevre dokulara ve akciğer dışındaki organlara yayılabilir (metastaz).
Tütün sarma makinasının keşfinden sonra tütün ürünlerinin tüketimi giderek artış göstermiş ve sigara içme alışkanlığındaki artışa paralel olarak akciğer kanseri sıklığı da giderek artmıştır. GLOBOCAN verilerine göre son birkaç dekattır dünyadaki en sık kanser türü olan akciğer kanseri, 2012 yılında 1.8 milyon yeni vaka ile tüm yeni saptanan kanserlerin %12.9’unu oluşturmuştur.
Türkiye’nin Akciğer Kanseri Haritası Projesi’nden alınan verilere göre akciğer kanseri erkelerde 100 binde 75, kadınlarda 100 binde 10 olup, yıllık beklenen yeni hasta sayısı yaklaşık 30 bindir.
Akciğer kanseri hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için önemli bir ölüm nedenidir. Dünya genelinde ve Amerika’da hem erkeklerde hem de kadınlarda kansere bağlı ölümlerin en sık nedeni olup, tüm kanser ölümlerinin kabaca 1/5’inden (%19.4) sorumludur. Bu sayı her yıl meme, kolon ve prostat kanserinden dolayı kaybedilen hasta sayısı toplamından daha yüksektir.
Akciğer kanserleri başlıca iki gruba ayrılır: küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK). Bu sınıflandırma tümörün mikroskobik görüntüsüne dayanarak yapılır. Bu iki tip kanserin büyüme hızları, yayılımları ve tedavileri farklıdır
- Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK): Akciğer kanserlerinin %10-15’ini oluşturur. En hızlı büyüyen ve en hızlı yayılım gösteren (metastaz) tipidir. Sigara ile çok yakından ilişkilidir, bu tümörlerin sadece %1’i sigara içmemiş kişilerde ortaya çıkar. Çok hızlı metastaz yaptığından genellikle tanı konulduğu sırada vücutta yayılmış olduğu görülür. Bununla beraber kemoterapiye yanıtı iyidir.
- Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) en sık görülen akciğer kanseridir, tüm hastaların %85-90’ını oluşturur. KHDAK’nin 3 ana tipi vardır:
Adenokanser: Kadınlarda ve sigara içmeyenlerde daha sık görülür. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen akciğer kanseri türüdür.
Skuamöz hücreli kanser: Ülkemizde en sık görülen akciğer kanseri türüdür. Erkeklerde daha sık görülür. Sigara kullanımı ile yakından ilişkilidir. Hastalık sıklıkla akciğer içine sınırlı kalır veya komşu lenf bezelerine yayılır.
Büyük hücreli kanser: KHDAK içinde en az sıklıkta görülenidir ve tüm akciğer kanserlerinin %10 kadarını oluşturur. Uzak organlara yayılım yapma eğilimi fazladır.
Risk Faktörleri Nelerdir?
Akciğerlerimiz dışarıya açılan bir organdır ve dış ortam havasını kullanır. Bu nedenle nefes ile alınan havadaki her türlü madde sağlığımızı etkileyebilir.
Sigara
Sigara kullanımı akciğer kanserinin en sık görülen nedenidir (%90’dan fazla). Günlük içilen sigara sayısı, sigara içme süresi, erken başlama yaşı, dumanı derin çekme ve katran miktarı ile kanser gelişme riski artar. Sigara dumanında 4000’den fazla kimyasal ve 70’den fazla kanser oluşumuna neden olan madde olduğu bilinmektedir. Sigara dumanına pasif olarak maruz kalınması da akciğer kanseri riskini arttırmaktadır. Pasif içicilik kalp hastalıkları ve diğer rahatsızlıklara neden olabileceği gibi akciğer kanseri riskini de artırır. Kendileri sigara içmedikleri halde ev veya işyerlerinde pasif olarak dumana maruz kalan kişilerde akciğer kanseri gelişme riski % 20-30 artmaktadır. Düşük tar içeren ‘’light’’ sigaraların kullanımının kanser riskinde azalmaya neden olduğu kanıtlanmamıştır. Puro içenlerde risk 3 kat, pipo kullananlarda 8 kat artmaktadır. Akciğer kanseri hiç sigara kullanmamış kişilerde de görülebilmektedir. Tüm akciğer kanserleri hastaların %15’ini sigara içmeyenler oluşturmaktadır.
Sigaranın bırakılması durumunda akciğer kanseri olasılığı zamanla azalmakta ve sigara bırakıldıktan 10-20 yıl sonra hiç içmemişlerin düzeyine yaklaşmaktadır. Gelişmiş ülkelerde sigara karşıtı kampanyalarla sigara kullanım oranlarının başarılı bir şekilde azaltılması bu ülkelerde akciğer kanseri sıklığını azaltmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde, özellikle kadınlarda, sigara içme alışkanlığındaki artışa paralel olarak akciğer kanseri sıklığı giderek artmaya devam etmektedir.
Akciğer kanseri riskini arttıran diğer etkenler
- Asbest: Bazı toprak ve kayalarda bulunan saç gibi ince liflerdir. Doğal bir mineral olup yanmaz ve yalıtkan özellikleri nedeniyle inşaat ve bazı üretim işlerinde (gemi, izolasyon ve otomotiv) kullanılmıştır. Bu tür işlerde çalışan kişilerde mesleksel olarak asbest liflerine temas söz konusu olabilir. Bununla birlikte ülkemizde bazı bölgelerde toprağın doğal yapısında bulunduğundan çevresel temas da önemlidir. Solunum havası ile alındığı zaman asbest lifleri akciğeri zedeler ve sonunda bir çeşit akciğer kanseri olan mezotelyoma gelişir. Asbest teması akciğer kanseri olasılığını 1.5-5.4 kat arttırırken, sigara içen kişilerde bu risk daha fazladır.
- Radon gazı: Toprağın doğal yapısında bulunur. Amerika’da akciğer kanserinin en sık ikinci nedenidir. Ev içi radon maruziyetinin en önemli kısmı binanın temelindeki toprak ve kayalardır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ev içi radon gazı düzeyi sınır değerlerin altında bulunmuştur.
- Uranyum, berilyum, vinil klorid, nikel kromat, kömür ürünleri, hardal gazı, klormetil eterler, petrol ürünleri gibi kansere yol açan kimyasallara maruziyet
- Akciğer kanseri aile öyküsünün olması
- Yüksek düzeyde hava kirliliği
- İçilen suyun yüksek oranda arsenik içermesi
- Akciğerlere radyasyon tedavisi uygulanması
- Akciğerde bazı hastalıklar sonrasında kalan yara izi (skar)
- Diyetle ilgili şimdiye kadar yapılmış çalışmalarda çelişkili sonuçlar alındığından bu konuyla ilgili net bir görüş ve öneri henüz oluşmamıştır.
Belirtileri Nelerdir?
Her türlü sıradışı fiziksel şikayetlerinizi doktorunuza bildirmeniz incelenmesi açısından çok önemlidir. Akciğer kanserinin neden olduğu bulgu ve şikayetlerin oluşumu için birkaç yıl geçer ve hastalık ileri evreye gelinceye kadar fark edilmeyebilir. Ne yazık ki, hastalığın erken döneminde hastaların genellikle bir şikayeti olmaz ya da mevcut şikayetler hastalar tarafından önemsenmez. Öksürük ve halsizlik gibi şikayetler olsa bile bu şikayetlerin başka nedenlere bağlı olduğu düşünülebilir. Özellikle sigara içen insanlar öksürüklerinin sigaraya bağlı olduğunu düşünerek dikkate almayabilir. Bu durum hastalığı tehlikeli yapan en önemli özelliğidir. Hastaların çok az bir kısmında tanı sırasında herhangi bir belirtiye rastlanmaz ve bu hastalar genellikle başka bir nedenle çekilen akciğer grafisi sonrası tanı alırlar.
Akciğer kanseri tanısı konulan hastalarda belirtiler tümörün akciğer içindeki yerleşimine, büyüklüğüne, yayılım yerine ve yayılma derecesine bağlı olarak çeşitlilik gösterir.
Tümörün kendisinin ve göğüs içi yayılımına bağlı en sık görülenler;
- Devamlı yoğun öksürük
- Göğüs, omuz ve sırt ağrısı
- Balgam miktar ve renginde değişme
- Kanlı balgam ve kan tükürme
- Nefes darlığı
- Ses kısıklığı
- Yutma bozukluğu
- Boyun ve yüzde şişlik
- Göz kapağında düşme
- Hışıltılı solunum
- Tekrarlayan bronşit veya zatürre atakları
Eğer akciğer kanseri göğüs kafesi dışına yayılmışsa şikayetler vücudun başka yerleri ile ilgili olabilir. Akciğer kanserinin sık yayılım gösterdiği vücudun diğer yerleri arasında akciğerin diğer kısmı, karaciğer, lenf bezeleri, beyin, böbrek üstü bezleri ve kemikler sayılabilir. Böyle bir durumda aşağıdaki şikayetlerden bazıları yukarıdaki şikayetlere eklenebilir.
- Başağrısı,
- Bulantı, kusma
- Denge bozukluğu, baygınlık, hafıza kaybı
- Cilt altı şişlikler
- Kemik veya eklem ağrısı, kemik kırıkları
- Genel halsizlik
- Kanama, pıhtılaşma bozuklukları
- İştah kaybı, açıklanamayan kilo kaybı
- Kaşeksi (kas erimesi)
- Yorgunluk
Tanısı Nasıl Konur?
Göğüs hastalıkları bölümüne başvurularında hekim hastanın tıbbi öyküsünü alır ve sigara kullanımı ve diğer risk faktörlerini sorgular. Yapılan fizik mayenenin ardından akciğer grafisi ile birlikte bazı laboratuvar testleri istenir. Muayene ve akciğer grafisi bulguları ile akciğer kanserinden şüphe edilen hastalarda öncelikle bilgisayarlı tomografi çekilir.
Bilgisayarlı tomografi ile elde edilen üç boyutlu görüntü sayesinde hastalıklı bölgeye nasıl ulaşılabileceğine karar verilir. Hastaların çoğunda tanı için akciğerlerden doku parçası alınır. Bu işleme biyopsi adı verilir. Biyopsiler çeşitli yöntemler ile yapılabilir. Bazı durumlarda deriyi geçip akciğer içine doğru bir iğne ilerletilebilir ki bu ‘’iğne biyopsisi’’ olarak adlandırılır. Bazen de biyopsi ‘’bronkoskopi’’ adı verilen işlem ile elde edilir. Bu işlemde ince ve ucunda bir ışık bulunan bir hortum kullanılarak akciğerin havayolları incelenir ve küçük doku parçaları alınır. Akciğer etrafındaki zarda sıvı birikimi olmuşsa buradan iğne biyopsileri alınabilir (torasentez, plevra biyopsisi). Bir diğer yöntem de dokuların cerrahi yöntemlerle alınmasıdır (mediastinoskopi, video eşliğinde torakoskopik cerrahi, açık akciğer biyopsisi).
Alınan bu doku parçalarının bir patolog tarafından incelenmesi oldukça önemlidir. Çünkü akciğer kanseri hücre tipinin kesin olarak bilinmesi tedaviye yön veren en önemli bilgidir. Yapılan diğer testler genellikle kanserin vücuttaki yayılımı hakkında bilgi sahibi olmak için yapılır. Bu testler ise hastanın şikayetlerine göre manyetik rezonans görüntüleme (MR), kemik sintigrafisi, ultrasonografi veya PET-BT (pozitron emisyon tomografi) olabilir.
Tedavisi Nasıldır?
Tümörün tipi, evresi ve hastanın performans durumu göz önünde bulundurularak tedavi planı yapılır. Akciğer kanserinin tedavisinin doğru yapılabilmesi için doğru evreleme şarttır. Akciğer kanserinde evreleme kanserin bulunduğu bölgeyle sınırlı olup olmadığı, lenf nodlarına (havayolları kenarında lenfatik bezeler) veya diğer uzak organlara yayılıp yayılmadığı temeline dayanır.
KHDAK’de 4 evre vardır ve aşağıda belirtildiği şekilde belirlenir:
Evre 1: Tümör akciğerin sadece küçük bir bölümündedir ve herhangi bir lenf bezesine henüz yayılmamıştır.
Evre 2: Hastalık en yakın lenf bezelerine yayılmıştır veya lenf bezlerine yayılmadan göğüs kafesi, diyafram, akciğer veya kalp etrafındaki zara atlamıştır.
Evre 3: Tümör iki akciğer arasındaki mediasten denilen boşluğa veya buradaki lenf bezelerine yayılmıştır veya akciğer zarı, göğüs kafesi veya diyafram tutulumu ile birlikte lenf bezi yayılımı göstermiştir.
Evre 4: Tümör uzak organlara veya diğer akciğere yayılmıştır veya akciğer zarları veya kalp zarları arasında sıvı toplanmasına neden olmuştur.
KHAK ise ‘’sınırlı hastalık’’ ve ‘’yaygın hastalık’’ şeklinde evrelendirilmiştir:
Sınırlı hastalık: Bu evrede kanser göğüs kafesinin sadece bir tarafında, akciğerin bir kısmında ve komşu lenf bezelerinde bulunur.
Yaygın hastalık: Bu evrede kanser akciğerin diğer yarısında veya vücudun diğer kısımlarına yayılmıştır.
Son zamanlarda KHDAK evrelemesinde kullanılan sistemin KHAK’nin evrelemesinde de kullanılması önerilmektedir.
Akciğer Kanseri Tedavisi
Akciğer kanserinin tedavisinde kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi yöntemler tek başlarına veya bazı hastalarda olduğu gibi birlikte uygulanabilmektedir. Uygulanacak tedaviler KHDAK’de evrelere göre farklılık gösterir. KHAK olan hastalarda eğer hastalık çok erken evrede yakalanabilirse cerrahi tedavi şansı olabilir. Ancak bu hastaların çoğunda tanı konulması sırasında hastalık zaten yaygın evrede olup, cerrahi tedavi mümkün olmamaktadır. Bu hastalarda tanıdan hemen sonra hastanın performans durumuna göre tedaviye geçilmelidir. Standart tedavi sınırlı evre hastalarda kemoterapi ve radyoterapi uygulaması, yaygın evrede ise tek basına kemoterapidir. Bu uygulamalar ile tam yanıt alınan hastalarda koruyucu kafa ışınlaması ile sağkalımda ilerleme sağlanmıştır.
Cerrahi
KHDAK tedavisinde erken evrelerde (evre 1 ve 2 ile bazı evre 3) önerilen tedavi cerrahidir (ameliyat). İlerlemiş veya başka organlara yayılmış hastalığı olan çoğu hastada cerrahi uygun bir tedavi yöntemi değildir. Ameliyat akciğer lobunun sadece bir bölümünün, bir lobun tamamının veya tüm bir akciğerin çıkarılması şeklinde yapılabilir. Tümörün boyutuna, yerleşimine ve yaygınlığına göre ameliyatın büyüklüğüne karar verilir.
Radyoterapi
Radyasyon tedavisi yüksek enerjili X ışınının kanserli hücrelerin yok edilmesi ve tümörün küçültülmesi için kullanılmasıdır. Erken evre KHDAK hastalarında cerrahi tedavinin uygulanamadığı durumlarda veya medikal olarak operasyonun mümkün olamadığı hastalarda küratif amaçlı radyoterapi uygulanabilir. Ancak sonuçlar cerrahi tedavi kadar iyi değildir. Cerrahi tedavi uygulanan Evre III olgularda cerrahi sonrası tedaviye radyoterapi eklenebilir.
İleri evre akciğer kanserinde birçok bölgede görülen bası ve metastazlara bağlı semptomların tedavisinde radyoterapiden yararlanılabilir. Bu evrede radyoterapi tedavi edici değil, semptomları gidericidir.
KHAK’de radyoterapi tümörün beyine yayılımının önlenmesi amacıyla da kullanılır. Bu ‘’koruyucu beyin ışınlaması’’ olarak adlandırılmaktadır.
Kemoterapi
Kemoterapinin ana ilkesi hastanın normal hücrelerine zarar vermeden tümör hücrelerinin büyümesini ve çoğalmasını durdurmaya yöneliktir. Tümör hücrelerine yönelik bir uygulama olsa da özellikle hızlı çoğalmakta olan normal sağlıklı hücreler de bu uygulamadan zarar görebilir. Tedaviye bağlı istenmeyen bu yan etkiler arasında bulantı-kusma, ishal, kemik iliği hücrelerinin baskılanması, saç dökülmesi, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozuklukları, cilt döküntüleri, güneş ışığına hassasiyet vb sayılabilir. Kemoterapi uygulanacak bütün hastalara tedavi öncesi verilmesi düşünülen ilaçların yan etkileri ve bu yan etkilerle baş etme yöntemleri hakkında bilgi verilir. Hasta bu tedavi boyunca yakından izlenip gözetim altında tutulur.
Bu tedavi tümörün büyümesinin ve yayılımının kontrolünde yardımcı olmaya yöneliktir. KHDAK’de kemoterapi rezeksiyonun mümkün olduğu evre III hastalarda cerrahi öncesinde, rezeke edilemeyen lokal ileri evre (evre IIIA/B) hastalarda radyoterapi ile birlikte ve evre IV hastalarda tek başına uygulanmaktadır. Rezeke edilemeyen Evre III hastalarda eş zamanlı kemoterapi ve radyoterapi ile hastalarda sağ kalım avantajı elde edilmiştir. Evre 4 hastalarda ise kemoterapi sadece destek tedavisine göre sağ kalım avantajı ve yaşam kalitesinde artış sağlamıştır.
Diğer Tedavi Yöntemleri
Hedefe yönelik tedaviler
Son yıllarda ilerlemiş akciğer kanserlerinin tedavisi için hedefe yönelik kanser tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Tanı amacıyla alınan kanserli doku hücrelerindeki genetik değişiklikler (EGFR, ALK, k-RAS gibi) hakkında bilgiler artmış ve direk bu değişiklikleri hedef alan ilaçlar geliştirilmeye ve kullanılmaya başlanmıştır.
Havayolunu açmaya yönelik tedaviler
Yukarıda anlatılan tedavi yöntemlerinin yanısıra solunum yollarını (nefes borusu veya büyük bronşları) tıkayıcı tümör varlığında, bu tıkanıklığın açılması amacıyla lazer, fotodinamik tedavi, elektrokoter, kriyoablasyon ve havayoluna stent takılması gibi yöntemler de kullanılabilmektedir.
Akciğer Kanserinde Gidiş
Aşağıda bahsedilen 5 yıllık yaşam oranları 5 yıl sonra 100 akciğer kanserli hastanın kaçının yaşıyor olacağını gösteren istatiksel oranlardır.
KHAK hastalığın gidişi oldukça kötüdür. Sınırlı ve yaygın evreler birlikte değerlendirildiğinde bu tür kanserlerde 5 yıllık yaşam oranı yüzde 5’tir. Sınırlı evre hastalıkta bu oran yaklaşık %10-20 iken, yaygın evre hastalıkta yüzde 5’in altında bulunmuştur. KHDAK için evre 1 hastalarda cerrahi tedavi sonrası 5 yıllık yaşam oranı yüzde 57-67 arasındadır. Evre 4 hastalarda ise bu oran yüzde 1 bulunmuştur.
Korunmak İçin Neler Yapmalı?
Akciğer kanseri önlenebilir bir hastalıktır. Akciğer kanserlerinin en önemli nedeni tütün ve tütün ürünlerinin kullanımıdır. Bu nedenle hastalıktan korunmada en önemli faktör sigaraya başlamanın önlenmesi ve içenlerde bıraktırılmasıdır. Özellikle gençleri hedef alan koruyucu programlar çok önemlidir. Akciğer kanseri tanısı olup sigara kullanmaya devam eden hastalar da sigarayı bıraktırma yönünde cesaretlendirilmelidir. Sigara kullanmaya devam edilmesi bu hastalarda ikinci bir kanser gelişme riskini ve uygulanan tedavilere bağlı yan etki olasılığını arttırmaktadır.
Radyasyon maruziyetine neden olan akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi gibi tetkiklerin zorunlu olmadıkça yapılmaması önerilir.
Bunun yanısıra asbest, radon ve zararlı gaz ve kimyasallara maruziyetin önlenmesi kanser riskini azaltabilir. Çevresinde veya işyeri solunum havasında asbest lifleri bulunan kişilerde akciğer kanseri riskinin azaltılması için profesyonel koruyucu solunum maskeleri kullanılması gerekir.
Akciğer Kanserinde Tarama
Tarama kanserle ilgili herhangi bir belirti yokken kişide kanser olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu çalışma kanserin erken dönemde yakalanmasına neden olur. Anormal kanser dokusu erken evrede saptanırsa tedavisi de daha kolaylıkla yapılabilir.
Meme kanseri için mamografi, kolon kanseri için kolonoskopinin tersine erken evre akciğer kanseri için yaygın olarak kabul görmüş bir tarama aracı son zamanlara kadar mümkün değildi. Düzenli aralıklarla çekilen akciğer grafileri akciğer tümörlerini küçük ve kür edilebilir bir evrede tespit edebilmek için yeteri kadar güvenilir bulunmamıştır.
Günümüzde akciğer kanserleri için bazı ülkelerde önerilen tarama testi düşük doz bilgisayarlı tomografidir (DDBT). Bazı ülkelerde kullanılmaya başlanan bu tarama yöntemi ağır sigara içme öyküsü olup (30 paket yılı veya daha fazla), halen içmeye devam eden veya son 15 yıl içerisinde bırakmış, 55-74 yaş arası kişilerde önerilmektedir. Amerika’da yapılan büyük bir çalışmada bu tarama testi ile akciğer kanserinden ölüm olasılığı akciğer grafisi ile takip edilenlere göre %20 azalmıştır. Ancak bu sonucu ülkemiz şartlarıyla değerlendirmek daha doğru bir yaklaşımdır. Akciğerde iyi huylu nodüllere (lekelere) sebep olabilen tüberküloz ve meslek hastalıklarının (toza bağlı akciğer hastalıklarının) ülkemizde yaygın olarak görülmesi nedeniyle DDBT ile tarama yapılması gereksiz takip ve cerrahi işlemlere (ameliyat), maliyet artışına ve hastalarda yoğun bir endişeye neden olabilecektir. Bu nedenle riskli hastalar için bu yöntemle akciğer kanseri taraması yapılması ülkemiz şartlarında henüz önerilmemektedir.
